O Superior Tribunal de Justiça, ao manter decisão de segunda instância[1], determinou que a União deverá reembolsar hospital privado a diferença entre a TUNEP e a Tabela SUS.
Como se sabe, as ações e serviços públicos de saúde compõem o Sistema Único de Saúde (SUS)[2], e a assistência à saúde é livre à iniciativa privada[3].
Assim, alguns hospitais e clínicas privados celebram contrato ou convênio com o SUS, e, por isso, integram a chamada rede complementar[4] de saúde. Por sua vez, as operadoras de plano de saúde e os hospitais e clínicas privados que não firmam convênio com o SUS integram a chamada rede suplementar[5].
Nesse contexto, quando os hospitais e clínicas privados que integram a rede complementar prestam serviço de saúde a pacientes do SUS, são por este reembolsados com base nos valores da Tabela de Procedimentos do SUS (Tabela SUS)[6].
Por outro lado, quando os pacientes que têm plano de saúde são atendidos pelo SUS, este é ressarcido pelos planos com base na Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos (TUNEP)[7].
O problema é que os valores da Tabela SUS são muito inferiores aos valores da TUNEP, de modo que os hospitais e clínicas privados acabam pagando muito mais do que o SUS por um mesmo serviço de saúde.
Diante desse problema, alguns hospitais e clínicas privados da rede complementar ingressaram com ações judiciais para serem ressarcidos pelos mesmos valores da TUNEP, e não mais pela Tabela SUS, como medida de isonomia/igualdade.
Pediram, com isso, o reembolso da diferença entre a TUNEP e a Tabela SUS nos últimos 5 (cinco) anos.
Ao se deparar com mais um desses casos, o STJ decidiu, uma vez mais, que não é competente para julgar a matéria[8], porque seria preciso analisar as provas do processo, o que não é possível por meio de recurso ao referido Superior Tribunal[9].
Assim, foi confirmada a decisão do Tribunal Regional Federal da Primeira Região (TRF1), que determinou que a União reembolse o hospital privado a diferença entre a TUNEP e a Tabela SUS nos últimos 5 (cinco) anos.
É importante deixar claro que, até o momento, foram atendidos todos os pedidos de recuperação da diferença entre os valores da TUNEP e da Tabela SUS, tanto em primeira, quanto em segunda instância.
Por fim, o recurso foi enviado para o Supremo Tribunal Federal (STF), que já decidiu anteriormente[10] que a questão é infraconstitucional[11], ou seja, deve ser resolvida pelo Superior Tribunal de Justiça ou pela primeira e segunda instâncias.
[1] AgInt no AREsp n. 2.040.557/DF, com trânsito em julgado (não cabe mais recurso) em 30 de novembro de 2022.
[2] Art. 198, caput, da Constituição da República.
[3] Art. 199, caput, da Constituição da República.
[4] Art. 199, § 1º da Constituição da República e Arts. 4º, § 2º, 8º e 24 e seguintes da Lei nº 8.080/1990.
[5] Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.
[6] Cujos critérios e valores para a remuneração de serviços foram estabelecidos pela direção nacional do Sistema Único de Saúde (SUS), aprovados no Conselho Nacional de Saúde (art. 26 da Lei nº 8.080/1990), e disponível em http://sigtap.datasus.gov.br/tabela-unificada/app/sec/inicio.jsp .
[7] Aprovada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (Art. 32 da Lei nº 9.656/1998) e disponível em https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/ans/2010/res0239_05_11_2010.html .
[8] AgInt no AREsp n. 2.040.557/DF
[9] Lembrando que a maioria dos processos envolvem uma questão de fato e uma questão de direito: “se aconteceu isso no mundo dos fatos, então o direito deve ser este”. No nosso sistema, os Tribunais Superiores (STF, STJ etc.) só podem analisar questões de direito, em regra.
[10] ARE 1301749 (Tema 1133 da repercussão geral). Tese: É infraconstitucional, a ela se aplicando os efeitos da ausência de repercussão geral, a controvérsia relativa à preservação do equilíbrio econômico-financeiro de contrato ou convênio firmado com hospitais particulares, para prestação de serviços de saúde em caráter complementar, mediante equiparação da Tabela de Procedimentos do SUS à Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos (Tunep), assim como eventual discussão referente à legitimidade para figurar no polo passivo da demanda.
[11] Ou seja, o problema pode ser solucionado apenas com normas que estão abaixo da Constituição.
